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本文由“圍術期醫學論壇授權轉載胸外科手術術后常合并中、重度急性疼痛，而且急性疼痛可能發展為慢性疼痛。近幾年，超聲可視化技術在神經阻滯領域的應用越來越廣泛，使得胸部神經阻滯成為可能。相較于目前臨床上應用較多的硬膜外麻醉，胸部神經阻滯技術能夠實現術后良好的鎮痛效果，且對循環系統影響較小，有助于患者早期下床活動，減少血栓栓塞風險。講者介紹天津市胸科醫院耳建旭微信視頻預覽查看點擊觀看視頻內容↑胸外科手術術后延遲患者出院的因素分析胸外科手術患者延遲出院的原因有疼痛控制不足、漏氣時間延長、劇烈惡心、發熱、虛弱以及竇性心律失常，其中疼痛控制不足比例高達28%，是患者延遲出院的主要原因。胸科手術與ERAS術前應評估患者手術風險及耐受性。此外，術前禁食水、預防深靜脈血栓及預防性使用抗生素均有利于患者康復。術中可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯合硬膜外阻滯等麻醉方案，同時，合理地控制體溫、選擇適宜的手術路徑及合理的液體管理策略有利于抑制應激反應、減少腸麻痹、加快術后蘇醒、促進腸功能恢復。術后要采取合理的鎮痛措施，同時避免使用可能引起嘔吐的藥物，如新斯的明、阿片類藥物。術后早期活動可防止下肢靜脈血栓形成，限制靜脈補液量的同時提供良好的術后營養支持可以加速胃腸功能的恢復，縮短術后住院時間。胸內側神經分布胸椎旁神經阻滯（TPVB）椎間旁隙是鄰近椎體的三角形解剖結構，前壁為壁層胸膜，后壁為肋橫突上位韌帶，內側為椎體、椎間盤及椎間孔，上下壁為肋骨頭。TPVB是將局麻藥注射在脊神經從椎間孔走出部位（椎旁間隙）的局部麻醉技術，可產生同側軀體神經和交感神經阻滯作用。TPVB可使術中鎮痛管理和術后鎮痛管理緊密銜接，有效產生交感神經阻滯作用，消除患者應激反應，顯著減少阿片類藥物用量，同時可改善患者呼吸功能，保證循環穩定，降低術后肺部并發癥、惡心嘔吐及尿潴留等發生率，有助于患者快速康復，縮短術后住院時間。TPVB適應證開胸手術一般選擇T4、T6間隙進行雙點的TPVB，乳腺手術一般選擇T3、T5進行TPVB，肝膽手術一般選擇T7、T9進行TPVB，泌尿外科手術一般選擇T9、T11進行TPVB，此外TPVB還可用于外傷及慢性疼痛的鎮痛管理。TPVB并發癥（1）氣胸：發生率約0.5%，穿刺時需要注意進針深度。（2）低血壓：發生率約4.6%，可采取多點注射、多次小劑量給藥。（3）血管損傷和局麻藥中毒：發生率約3.8%。（4）高位硬膜外麻醉和全脊麻：發生率較低。（5）脊髓損傷和神經內注藥：進針和注藥前后注意患者的異感和反應。TPVB穿刺路徑藥物選擇在藥物選擇上，羅哌卡因、布比卡因、利多卡因以及左旋布比卡因均有文獻報道用于TPVB，但對于肺切除患者，0.2%~0.5%的羅哌卡因可獲得滿意的鎮痛效果。此外，劑量可能會影響TPVB的阻滯范圍。研究發現，10ml局麻藥的阻滯范圍可以擴散至上、下各兩個脊髓節段。因此，臨床上常用0.375%~0.500%羅哌卡因進行TPVB，每次單點注射20ml，多點注射每個脊髓節段10ml。在實施胸部手術鎮痛時，建議術前預防性使用布托菲諾及多點TPVB完成術前鎮痛，同時配合右美托咪定及舒芬太尼完成術中鎮痛，在此基礎上，使用經靜脈患者自控鎮痛及非甾體抗炎藥進行術后鎮痛，以實現良好的鎮痛效果。總結ERAS理念可有效減少患者的手術負擔，縮短術后恢復時間，減少慢性疼痛的可能。與阿片類藥物相比，區域阻滯麻醉技術在處理急性術后疼痛方面有顯著益處，并且對術后急性疼痛的處理以及預防慢性疼痛具有重要意義。應用區域阻滯麻醉技術，可最大限度地減少炎癥反應，促進器官功能恢復，為患者提供更好的預后。

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